关于印发《天长市医保局2023年“全覆盖”检查工作方案》的通知

    发布时间:2023-04-03 16:59
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    天医保发20236

     

    关于印发《天长市医保局2023年“全覆盖”检查工作方案》的通知

     

    各镇(街)医保办、局机关各股室、市医保中心、各定点医药机构:

    现将《天长市医保局2023年“全覆盖”检查工作方案》印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。

     

     

    2023年4月3日

     

     

     

     

    天长市医保局2023年“全覆盖”检查

    工作方案

        根据滁州市《关于印发2023年全市医疗保障工作要点的通知》《关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》等文件精神,结合我实际制定本方案

    一、 工作目标

    通过对全市定点医药机构医保基金监管“全覆盖”,加强对全市各医保定点医疗机构与定点零售药店管理,规范医保定点服务行为,依法依规强化监管、堵塞漏洞,严厉打击欺诈骗保行为,加快建立健全医保基金长效监管制度,切实维护参保人员合法权益。

    二、 工作范围

    (一)定点医疗机构(医院(含卫生服务中心)25家,诊所及千秋医院35家,村卫生室150家);

    (二) 定点零售药店176家。

    三、工作分工

    第一组

    组长:窦林,成员:高泽银、曹维克,负责汊涧、张铺、石梁,市区(西南)区域内的定点医药机构;

    第二组

    组长:朱雪梅,成员:梁、刘富伟,负责仁和、秦栏、万寿、市区(西北)区域内的定点医药机构;

    第三组

    组长:姜阳,成员:戴礼海、陆秀武,负责新街、金集、冶山、市区(东北)区域内的定点医药机构; 

    第四组

    组长:葛红云,成员:查镜月、梁悦,负责郑集、永丰、杨村、铜城、大通、市区(东南)区域内的定点医药机构;

    其中市区以天康大道和仁和路为分界线。

    四、检查重点

    (一)定点医疗机构。超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费、虚增医疗服务、伪造医疗文书票据、超医保支付范围(限定结算)、挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗等及其他违法违规行为。

    (二)定点零售药店。医保内部管理制度不完善人员配备不齐医保价格政策及公示制度执行不到位标识标价不到位,未核验身份,超范围经营处方药外配服务管理不到位信息系统进销存管理违规医保刷卡(串换收费,超标准收费,将非医保药品或其他商品串换成医保药品,倒卖医保药品或套取医保基金,为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用刷卡,将应当由医保基金支付的医疗费用转嫁给参保人员自费,使用虚假医疗费票据报销的,协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的及其他违规行为。

    五、实施步骤

    (一)部署启动阶段(20234月上旬)。制定并印发《天长市医保局2023年“全覆盖”检查工作方案》,部署启动全覆盖现场检查工作。

    (二)现场检查阶段(20234月中下旬-8月底)。组细化每月检查任务,明确时间表,确保在8月底前实现现场检查全覆盖。

    )检查处理阶段(20236-10月底)。对现场检查过程中发现的问题,要做好现场检查记录及问询记录,及时启动监督检查程序,严格依法行政,快查快处,做到案结事了。对违反医疗保险服务协议约定的,交由医保经办机构按协议约定进行处理;对涉嫌欺诈骗保的,交由局行政进一步立案查处;对涉嫌犯罪的,移送公安机关进一步侦办。

    六、工作要求

    (一)深化思想认识。党中央、国务院高度重视医保基金监管工作,习近平总书记多次就保障医保基金安全作出重要批示指示,要提高站位、凝聚共识,切实增强做好全覆盖检查工作的责任感和使命感。对检查过程中发现的问题,要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事,按规定程序处理。

    (二)强化工作调度。要认真对照检查清单内容开展现场检查,专人整理汇总台账资料,做到有案可查。落实全覆盖检查进度报制度,将检查情况汇总集体讨论后报局办公会研究处理

    )严肃工作纪律。在开展全覆盖现场检查过程中,要严格遵守国家法律法规,依法行政,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请等不得因检查影响医药机构的正常工作秩序。

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